医療ブログ
8/27（日）内視鏡専門医の更新セミナーにわざわざ大阪へ出向きました。前日診察終了後、電車に飛び乗り、新幹線で新大阪着、一泊し朝8：50から17：00までランチョンセミナーを含めブっ続けで聴きました。かなり疲れました。今週の日曜日も手術がありますのでやや憂鬱ですね。まあ、もう少し頑張りますよ。
セミナーは、胃癌の内視鏡的治療が手術治療より多くなったことに内視鏡的診療の努力を感じました。外科医は益々減りますかね。また、ERCP（内視鏡的逆行性膵胆管造影）、EUS（超音波内視鏡検査）の器機の進歩と内視鏡の努力によって結石を含めた膵胆肝疾患に大きく寄与していることを痛感しました。MRCPの進歩によって診断的なERCPが減っておりますが、当院でも昨年は124例と例年並みでした。8/29（火）は2例の総胆管結石と1例の膵癌に伴う閉塞性黄疸のステント挿入を行いましたが、無事全て成功しました。高齢化によって総胆管結石が増えてますね。やはり貢献度が高い治療ですがリスクも多いので終わるとホッとしますね。
久々のブログですが、
稀な腸腰筋内腫瘍の手術症例を経験しましたので10月の茨城外科学会にエントリーしました。文献的な考察を加えて報告しますが、内容につきましては追ってブログに掲載します。
抄録は下記の如くです。
演題：
「腹部腫瘤にて発見された巨大腸腰筋内腫瘍の一手術例」
抄録:
35歳女性、主訴は心窩部痛、左下腹部膨満感、右下腹部に弾性硬の腫瘤を触知、腹部エコーにて腸腰筋内に147×86×93?のlow echoicで境界明瞭、内部は不均一で一部嚢胞と充実性な部分を有する巨大なtumorを認めた。造影CTでは、左尿管、卵巣動静脈は右腹側に著明に圧排、腫瘍は水よりやや高濃度、造影MRIではT1W?で均一低信号、T2W?で不均一高信号、CT同様造影効果に乏しく神経原性腫瘍、リンパ管腫、血腫などが疑われた。全身検索にて他臓器に腫瘍性病変は認めず、画像上は良性腫瘍を疑わせたが、大きさ、症状より摘出術の適応と判断した。
手術は側腹部より腹膜外に腫瘍に達した。薄い被膜を有し、周囲との癒着は軽度、栄養血管は明確ではなく、完全摘出術を行うことができた。
病理組織学的診断では良性の神経線維腫であった。腸腰筋内同腫瘍の報告は、von Recklinghausenなどの基礎疾患を有するものはあるが、基礎疾患のない成人の報告例は極めて稀であり、文献的考察を加え報告する。
8/4（金）19：00より第49回石岡消化器疾患懇話会が行われ、当院より2演題発表をして参りました。
『FD（アコチアミド塩酸塩水和物・投与者）症例におけるFD関連疾患（IBS・GERD）及び合併基礎疾患等の検討』
演者：幕内幹男
『十二指腸下行結腸への浸潤を疑わせ切除方法に難渋した腸間膜リンパ管腫の手術例』
演者：難波義知
第243回 茨城外科学会に十二指腸下行脚へ浸潤を疑わせ切除方法に難渋した腸間膜リンパ管腫の1例をエントリーした。
稀な疾患であり、更に今回は十二指腸下行脚に接して存在し、膵頭十二指腸やその他の膵温存十二指腸切除などの切除方法に検討を要したことを含め報告したい。
第243回 茨城外科学会
平成29年6月24日（土）13：30〜 筑波大学 臨床講義室D
演題： 十二指腸下行脚への浸潤を疑わせ切除方法に難渋した結腸間膜リンパ管腫の1例
抄録
症例は65歳 男性 右脇腹から背部にかけての鈍痛にて来院。腹部造影CTにて十二指腸下行脚を取り囲むように足側に向かって横行結腸と下行結腸間に存在する造影(−)の42×88×100?の腫瘍を認め、右結腸動脈は巻き込まれていた。腹部エコーでは、多房性の嚢胞性腫瘍像を、MRIではT1W1低信号、T2W1高信号でリンパ管腫を強く疑わせた。超音波内視鏡では十二指腸壁との癒着を疑わせたが層構造は保たれていた。
手術は、十二指腸切除を前提に開腹にて施行、腫瘍は嚢胞様で極めて薄い被膜に覆われて十二指腸を半周近く覆うように存在していたが、それぞれの損傷なく剥離することができた。右結腸動脈は、合併切除し結腸間膜と共に腫瘍を切除することができた。病理診断の結果、腸間膜原発リンパ管腫と診断された。
リンパ管腫は小児の頭頸部に発生することが多く、腹部は5％未満と言われおり、また成人発生例は稀である。この度、画像診断でリンパ管腫が疑われたが、十二指腸下行脚を取り囲むように存在するため、切除方法の選択に難渋した症例を経験したので報告する。
本年2月に大きさ8?の微小膵癌を発見し、切除をすることができ、長期予後を期待している。現在のところ、我々外科医にとっても、人数にとっても、難攻不落な病気である膵癌の診断、治療をどのようにするのか。
そのstrategyは・・・
膵癌早期発見について
はじめに・・・
膵臓癌は予後（回復の見通し）が最も悪い癌として、最近その5年生存率の低さなどがマスコミより報道された。そもそも診断、治療が困難で評判の悪い癌として一般人にも恐れられているので、その報道にはインパクトがあった。実際、table1の如く、公益財団法人 がん研究振興財団「がんの統計‘15」全国がん（成人病）センター協議会加盟施設における5年生存率（2004〜2007年診断例）引用の成績でも、いわゆる5年間生存率は全体で8％、全ての癌の中でもっとも低く、予後が悪い。たとえStage?であっても36.0%と惨憺たる状況である。つまり、早期発見も難しいが、その治療も困難だということである。手術対象例（手術が可能な患者）は、20〜30％しかなく、たとえ切除手術がなされたとしても5年生存率は20％程度しかなく、他の癌と一括りせず、最も難病疾患として対応すべき疾患でと思われる。
当院での過去10年の膵癌の手術症例の内訳をTable2に示すと、男43：女26、39〜80歳平均66.13歳、膵頭十二指腸切除術56人、膵体部切除10人、その他3人 total69人であった。Vater乳頭部癌を除いては全てstage?以上であった。本年も4月までに10例の膵癌を診療したが、切除し得たのは4例であった。しかし、4例中1例に、大きさ8?の微小膵癌（10?以下）の手術を経験した。70歳代後半の女性で偶然に腹部エコーにて発見され、浸潤癌としては極めて稀であり、手術成績が期待される。
☆それでは・・・
早期膵癌とはどの様な腫瘤なのか・・・
Fig1の如く、T1（20?以下） stage1=早期癌（5年率36.0%）とはならない。T1・stage1で早期とされる割合は、5〜6％であり、極めて発見率が低い。Fig2で示す如く旧分類のTS1a（10?以下の膵癌）は5年率が80.4％（Fig2）で浸潤例もあるが予後は極めて良好となる。したがって、まずFig1に示す新分類のT1a、T1bの膵癌を発見することが膵癌のかなりの克服に繫がる。更には新分類のT1a（5?以下）又は腫瘤のない膵管上皮内癌を発見することが最も望ましい（100％生存率）。
☆それでは・・・
どのように発見すればよいのか・・・
近年の画像診断 腹部エコー、MDCT（当院では最高の256列）、3.0テスラ―MRI（MRCP）、MRI・MWI（body diffusion、超音波内視鏡）など、進行に伴って、T1の発見率は4〜5％と上昇している。Fig3に示す如く、現在のところ早期発見には高リスク群を中心に高性能診断装置による?〜?の如くの方法で、まずは10?以下（できれば新分類T1a 5?以下）を発見することであり、上記の画像の診断をさまざま駆使することによって早期発見につながるのが現状である。
2017年4月10日 山王台病院 院長 幕内幹男
